[CAS – C004 treatment intensity]

之前講過呢幾年開始討論得好多嘅Principle of Motor Learning (PML)，入面有一個重點係practice amount，今日想再深入啲咁去講下。

Kaipa & Peterson (2016) 做左一個systematic review，去review下SSDs 嘅treatment intensity。佢地引用Warren, Fey, & Yoder (2007) 嘅提議，將treatment intensity 分咗五個項目嚟睇，包括：

1. Dose – 一堂治療課讀幾多次 (e.g., 在30分鐘治療中讀50次) 2. Dose form – 治療中最主要嘅活動 (e.g., 讀出/k/ 音) 3. Dose Frequency – 一段時間內上幾多堂 (e.g., 一星期兩堂) 4. Total intervention duration – 成個治療維持幾耐 (e.g., 五個星期 / 10 個月) 5. Cumulative intervention intensity – 項目1，3及4嘅總合

佢地搵到7份studies 去分析。一份關於SSDs；兩份關於dysarthria；一份關於acquired apraxia of speech；三份關於CAS。

佢地嘅結論係，最合適嘅treatment intensity 係視乎你用嘅intervention，同埋係邊一款SSD。佢地特別提到，喺4份關於SSD同CAS嘅studies 入面，在某一種treatment technique 下，higher dose 或者higher dose frequency 係趨向比lower dose 或者 lower dose frequency 好嘅。

研究係咁話比我地知，咁實際clinical 係點架呢？

To, Law, & Cheung (2012) 做左一個online questionnaire。訪問咗102位香港嘅言語治療師。有以下結論：

1. 工作量較重嘅言語治療師為SSD患者提供明顯較低顏率及較短時間的治療； 2. 公營及私營服務在treatment duration 上有明顯差別； 3. Treatment approach 同治療師對患者的情況嘅考慮不會影響treatment intensity； 4. 香港的言語治療師不會計劃treatment duration 及 frequency ，因為工作量很重及缺乏這方面的研究証據去指引作地嘅臨床工作。

原來實質嘅臨床情況係咁。之但係呢個係2012年或之前嘅情況。到咗2017年，其實已經有啲研究証據去話比我地知，治療不同類別的SSD，及使用不同的treatment approach，係需要treatment intensity 去配合嘅。所以，言語治療師可以多從呢方面去考慮，為患者提供最合適嘅治療。

Dose frequency 可以有根據咁去建議，咁dose 點算呢？雖然未有一啲實質嘅資料去反映言語治療師每一節治療會為患者練習多少次，但係在CAS 及SSD的治療中，higher dose 係比lower dose 好 (Kaipa & Peterson, 2016)，所以不妨提高每節嘅練習次數。

個人有以下的方法，大家可以參考下：

1. 「四連環」呢份玩具，我諗大家都有見過玩過。我好鍾意用佢嚟當係同小朋友儲token，讀完一次可以入一個。小朋友可以望住自己讀咗幾多次，亦可以望住知道仲有幾多次，可以提供visual information。如果你無，可以考慮整一啲visual工具。一版A4 紙，排滿晒目標字，讀完一次吸一個印，或者貼一張白色卡落去遮住個字，咁小朋友就可以睇到仲有幾多個字要讀。 2. 多用intrinsic reinforcement。即係將目標字融入活動中。例如：練習個「三」字，可以不停數「一、二、三」。呢方面，我相信各位言語治療師都非常有經驗。重點係，個活動可以不停做，而且每次做完就即刻可以做另一次。 3. Extrinsic reinforcement 唔係唔好，但要揀啲好快玩完，而且好快又要再嚟過嘅。例如：「吹bubble」、「食百力滋」、「飲果汁」或者「掉波/圈」。Bubble吹完爆咗就無咗，百力滋食完就無，果汁飲完要再斟過，波/圈掉完又要再嚟過。如果你比架車個小朋友做extrinsic reinforcement，就好難收得返再嚟第二次。 4. 你亦可以選擇用verbal praise。如果我想小朋友一次過讀五次，我會喺佢讀完第一次之後，話：「好好，讀咗一次」；讀完第二次話；「叻！讀咗兩次喇」；讀完第三次話：「好好！仲有兩次」；讀完第四次話：「仲有一次咋」。每個verbal praise 都唔同，而小朋友只會聽到「一次」同「兩次」，感覺上唔係讀好多次，而小朋友聽落亦無咁悶之餘，又可以話比佢知仲有幾多次，等佢有個目標繼續讀。通常小朋友都好配合。

Reference:

Kaipa, R., & Peterson, A. M. (2016). A systematic review of treatment intensity in speech disorders. International Journal of Speech-Language Pathology, 18, 507-520.

To, C. K., Law, T., & Cheung, P. S. (2012). Treatment intensity in everyday clinical management of speech sound disorders in Hong Kong. International Journal of Speech-Language Pathology, 14(5), 462-466.

Warren, S. F., Fey, M. E., & Yoder, P. J. (2007). Differential treatment intensity research: A missing link to creating optimally effective communication interventions. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews, 13, 70-77.

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[CAS - R003] ASHA Editor's award 2017 FREE research article

Speechies, enjoy reading!!

https://pubs.asha.org/doi/10.1044/2016_JSLHR-S-14-0261

[CAS - C003] Principle of motor learning

記得有一次，同同屆同學食晚飯，有以下對話：

小弟：「有冇聽過principle of motor learning?」 同學們：「係咩嚟架？」 小弟：「即係motor learning principle。」 同學們：「嘩哈哈哈哈哈，咁即係咩！！！！！！！」

真係非常唔好意思，通常放工，個腦嘅RAM 都唔多夠力load 一大堆野出嚟，我諗大家都會明白。咁就趁我啲RAM仲好勁嘅時候，打一個post，等大家咩時間都可以睇可以消化。

Principle of motor learning (PML; Schmidt, 1991) 係一套用於motor control 同 motor learning 嘅理論。一直以嚟都用喺non-speech 嘅學習上面。近年，開始有言語治療師及研究員嘗試用喺speech motor learning 上面。當然，係想針對有motor speech disorders 嘅病人啦。CAS 小朋友都係研究對象之一，喺不同嘅研究入面，發現以下幾項，對CAS treatment 係好重要：

1. treatment intensity: 一星期兩節治療比一節好 (Namasivayam et al., 2015)； 2. practice amount: 每15分鐘100次練習比30-40次好(Edeal & Gildersleeve-Neumann, 2011)； 3. Practice schedule: Block practice 有效(Maas & Farinella, 2012)，random practice 有效 (Skelton & Hagopian, 2014)，兩者共同使用亦有效（Edeal & Gildersleeve-Neumann, 2011)； 4. Feedback frequency: 在治療的過程中逐步減少回饋有助學習語音 (Maas, Butalla, & Farinella, 2012)； 5. feedback type: knowledge of results (KR) 及 knowledge of performance (KP) 相信都是重要的回饋 (Maas et al., 2008)； 6. Practice variability: 在早期的治療中，練習constant嘅目標會有效於學習speech movements (Maas et al., 2008)。

所以，在設計CAS 的treatment 時，有很多地方都需要注意，個人會有以下建議：

1. 如果你嘅setting容許，提議一星期上兩節言語治療課； 2. 每節治療課，為CAS小朋友訂立不多於兩個的目標字； 3. 最初以block practice 模式進行，即完成一個目標字的練習後，才開始練習另一個。如果小朋友掌握了兩個以上的目標字，你可以開始考慮用random practice； 4. 每個目標字，練習次數以一每15分鐘100次為標準； 5. 早期的治療，需每次給予回饋。其後可逐步減少，如每讀三次一次回饋。

可能你睇到呢個建議會覺得，嘩，15分鐘100 次，好多喎。但其實除返開每分鐘只係7次，係絕對有足夠時間架。另外，有啲治療師會覺得一堂只練習兩個目標字？進度咪好慢？無錯，CAS 同一般SSD真係好唔同，如果你一堂比十幾二十個字佢讀，反而未必學得到。CAS嘅treatment 就係咁，每堂要快手快腳練好多次，但整體治療就唔可以急。我最初做嘅時候都用咗啲時間說服自己，再解釋比家長知。

咁目標字係點揀架呢？有啲治療又話做類似DDK嘅repetition 練習，咁其實係想做咩架呢？咁如果小朋友都真係讀唔到，有咩cue 可以用呢？仲有，如果個仔有behaviour problem，點樣可以令佢專心讀到咁多次呢？通常CAS 仔都一定會有少少langauge 嘅問題，究竟speech 同language 應該點樣分配嚟做呢？我相信仲有好多類似呢啲嘅問題，我會逐一post 文章解答，敬請關注。

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References: Edeal, D. M., & Gildersleeve-Neumann, C. E. (2011). The importance of production frequency in therapy for childhood apraxia of speech. American Journal of Speech-Language Pathology, 20(2), 95–110.

Maas, E., Butalla, C. E., & Farinella, K. A. (2012). Feedback frequency in treatment for childhood apraxia of speech. American Journal of Speech-Language Pathology, 21(3), 239–257.

Maas, E., & Farinella, K. A. (2012). Random versus blocked practice in treatment for childhood apraxia of speech. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 55(2), 561–578.

Maas, E., Robin, D. A., Hula, S. N. A., Freedman, S. E., Wulf, G., Ballard, K. J., & Schmidt, R. A. (2008). Principles of motor learning in treatment in motor speech disorders. American Journal of Speech-Language Pathology, 17, 277–298.

Namasivayam, A., Pukonen, M., Goshulak, D., Hard, J., Rudzicz, F., Rietveld, T.,…van Lieshout, P. (2015). Treatment intensity and childhood apraxia of speech. International Journal of Language & Communication Disorders, 50(4), 529–546.

Schmidt, R. A. (1991). Motor learning and performance: From principles to practice. Champaign, IL: Human Kinetics.

Skelton, S. L., & Hagopian, A. L. (2014). Using randomized variable practice in the treatment of childhood apraxia of speech. American Journal of Speech-Language Pathology, 23(4), 599–611.