[CAS -- C013] 如何選擇治療課程

兒童言語失用症的治療課程有很多，在選擇合適的課程時，有什麼要注意呢？

1. 是否有研究數據支持。

在證據為本的原則下，言語治療師應該選擇有研究數據支持的課程。以下是數款得到循證的治療課程。

1) Dynamic Temporal Tactile Cueing (DTTC; Strand, 2019)

2) Rapid Syllable Transition (ReST; Ballard, Robin, McCabe, & McDonald, 2010)

3) Nuffield Dyspraxia Programme, 3rd edition (NDP3; Williams & Stephens, 2004)

4) Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets (PROMPT; Dale & Hayden, 2013)

5) Ultrasound biofeedback (Preston, Brick, & Landi, 2013)

2. 兒童的年齡及/或嚴重程度

不同的課程需要兒童具不同的能力及/或障礙程度。DTTC適合年幼及/或有較嚴重問題的兒童；ReST適合較輕微及較年長的兒童；NDP3 適合3歲以上或較嚴重程度的兒童；PROMPT適合6個月或以上的兒童；ultrasound biofeedback 就適合程度較輕微的在學兒童。

3. 訓練目標

每一套課程都有不同的重點，可根據兒童的問題作出選擇。DTTC 針對功能字詞，以改善發音準確度及說話清晰度；ReST改善發音準確度之餘，還會針對說話的韻律(prosody); NDP3在改善發音，亦會改善部份語言能力; PROMPT根據其理論，改善口部肌肉問題及發音排列問題；biofeedback改善較難處理或持續的發音問題。

言語治療師可根據以上的考慮，選擇最合適的治療課程。

參考資料:

Ballard, K. J., Robin, D. A., McCabe, P., & McDonald, J. (2010). A treatment for dysprosody in childhood apraxia of speech. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 53(5), 1227-1245.

Dale, P., & Hayden, D. (2013). Treating speech subsystems in CAS with tactual input: The PROMPT approach. American Journal of Speech-Language Pathology, 4, 644-661.

Preston, J.L., Brick, N., & Landi, N. (2013). Ultrasound biofeedback treatment for persisting childhood apraxia of speech. American Journal of Speech-Language Pathology. 22 627–43.

Strand, E. (2019). Dynamic temporal and tactile cueing: A treatment strategy for childhood apraxia of speech. American Journal of Speech-Language Pathology, https://doi.org/10.1044/2019_AJSLP-19-0005

Williams, P., & Stephens, H. (2004). The therapy manual of the Nuffield Centre Dyspraxia Programme, 3rd Edition. London: The Nuffield Centre Dyspraxia Programme Ltd.

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[CAS — C012] 口部肌肉評估與CAS

進行CAS的鑑別評估時，我會進行一些口部肌肉的檢查，目的為：

1. 檢查是否有結構性問題，如兔唇裂顎。有部份裂顎不容易察覺，作為治療師是應該比家長更注意的。

2. 檢查是否有口肌失用症 (oral apraxia)。非口語口部肌肉控制能力問題，需要進行指定的檢查，結果有助制訂治療方案。

3. 檢查是否有因口肌問題而產生的發音問題，如運動性構音障礙 (dysarthria)。運動性構音障礙，多數與腦創傷有關，例如大腦麻痺。

檢查過後，很多家長都會問是否需要做口部肌肉訓練。如果以上三項口肌檢查結果皆否，就沒有口肌訓練的需要。如果有結構性問題，口肌訓練都未必有幫助，如果是口肌失用症，進行口肌訓練亦不會直接幫到發音。至於dysarthria，或許練習會改善肌肉力量，但其實發音練習都在訓練口部肌肉的活動及協調能力，所以我都會先選發音練習。透過發音練習，強化小朋友的發音能力及口部肌肉，一石二鳥。

你可能會認為，如果先做一些口肌練習，再練發音，效果可能更好，進步會更快呢？暫時，未有證據證明口肌＋發音練習比只練習發音更有效或更快處理好發音問題。但在文獻中，我們知道CAS兒童需要非常多的發音練習，所以我傾向把治療時間投放在發音練習上。發音要進步，就需要練習發音，正如：吞嚥要進步，就需要練習吞嚥；數學要進步，就需要計數；寫作要進步，就需要不停寫作。對嗎？

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[CAS — C011] Oral apraxia 口肌失用症

口肌失用症 (oral apraxia) 是非口語口部肌肉控制能力問題。非口語活動就是單純的口部肌肉活動，不涉及任何發聲或發音。例如兒童能否做出指定口部動作，如：「豬」咀或「衣」咀等。

Oral apraxia 對於診斷CAS 是需要留意的。在廣東話兒童研究中，有一組言語治療師認為oral apraxia對進行CAS鑑別診斷是重要的 (Wong, Lee, & Tong, in press)，但究竟要如何檢測呢？在部份測驗工具中有相關的項目可以參考，例如：Verbal Motor Production Assessment For Children (VMPAC; Hayden & Square, 1999) 及 Kaufman Speech Praxis Test (KSPT; Kaufman, 1995)。注意：以上兩個測驗工具都曾被檢視過，發現其效度及信度都未如理想，詳見 McCauley & Strand (2008).

VMPAC把非口語口肌活動分成兩部份，單一動作（single movement)。此部份兒童需要做出一個動作，例如「衣」咀。治療師為動作的力量及範圍等評分。雙重動作 (double movement)部份要求兒童做出兩個連續動作，如：「衣」咀＋伸脷。然後治療師為兒童表現評分，包括排列兩個動作的表現。

雖然VMPAC沒有提供診斷oral apraxia 的條件（而且測驗的效度及信度亦不太理想），但相信測驗內容都給予言語治療師一個槪念，就是如何測試兒童「排列口部肌肉活動」的能力。

Reference:

Hayden, D., & Square, P. (1999). Verbal Motor Production Assessment for Children. San Antonio, TX: The Psychological Corporation.

Kaufman, N. (1995). Kaufman Speech Praxis Test for Children. Detroit, MI: Wayne State University Press.

McCauley, R. J. & Strand, E. A. (2008). A review of standardised tests of nonverbal oral and speech motor performance in children. American Journal of Speech-Language Pathology, 17, 81-91.

Wong, E. C. H., Lee, K. Y. S., & Tong, M. C. F. (in press). The applicability of the clinical features of English childhood apraxia of speech to Cantonese: A modified Delphi survey. American Journal of Speech and Language Pathology.

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